江西省职工保险互助会特种重病团体互助医疗保险计划(2010版)
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时间: 2010-04-12 00:00:00

为了发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,使不幸患重大疾病的职工能及时得到有效的治疗和早日康复,特制订《特种重病团体互助医疗保险计划》(以下简称本计划)。

 

保险对象

第一条  凡取得江西省职工保险互助会会员资格的机关、企事业单位的在职职工,身体健康(以往从未患过本计划规定的特种重大疾病);均可依据自愿原则,在本级工会统一组织下团体参加本计划(每个单位必须有占在职职工总数70%的职工参加)。

 

保险期限

第二条  保险期限每一年为一期(或三年一期),于缴纳保险费后的次日零时起到保险期满日的二十四时止。首次投保须执行120天的免责期,保险期限向后顺延60天。

 

缴费标准

第三条  交费。参加特种重病团体互助医疗险的职工可以选择以下二种投保方式:

(一)每人每份交保险费35元,每份保险金12000元,保险期限为一年,每人最多可投保三份;

(二)每人每份交保险费100元,每份保险金12000元,保险期限为三年,每人最多可投保三份,一期结束后,在前七个工作日至后十个工作日内继续投保本计划的,第二期缴纳的保险费调减为80元;

(三)每人每份交保险费80元,每份保险金30000元,保险期限为一年,每人最多可投保三份;

(四)每人每份交保险费225元,每份保险金30000元,保险期限为三年,每人最多可投保三份,一期结束后,在前七个工作日至后十个工作日内继续投保本计划的,第二期缴纳的保险费调减为200元;

会员可在以上四种方式中任选其中一种。

第四条  被保险人不论采用何种投保方式,在有效保险期限内最多可投保三份。超出三份的份数不享受医疗互助保险金。期满后不退本金。

 

重大疾病的范围

第五条  本计划所指的保障范围的重大疾病系指被保险人在保单生效之日起120天以后首次确诊患下列各种疾病:

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

1)原位癌;

2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

二、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

三、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

六、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

七、急性、亚急性、中晚期慢性(注)重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

2)肝性脑病;

3B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4)肝功能指标进行性恶化。

注:1、急性重型肝炎。急性黄疸型肝炎起病后10天内迅速出现精神神精症状,按肝性脑病V度分类法,达Ⅱ度以上,凝血酶原活动度低于40%而排除其它原因者,肝功能明显异常,血清胆红素大于171mol /L,黄疸急剧加深者。

2、亚急性重型肝炎。急性黄疸型肝炎起病后10天以上,2个月以内同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,出现Ⅱ度以上肝性脑病症状,黄疸迅速上升,数日内血清胆红素上升大于171Umol /L,肝功能严重损害,血清谷丙转胺酶(ALT)升高或酶胆分离,白/球蛋白倒置,丙种球蛋白升高者。

3、中晚期慢性重型肝炎。同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎肝硬变或乙肝表面抗原携带者史,严重的肝功能损害在6个月以上者。

八、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

九、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

十、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

十一、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

十二、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2)外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L

② 网织红细胞<1%;

③ 血小板绝对值≤20×109/L

十三、非典型肺炎

指非典型肺炎临床诊断病例。

 

保险责任

第六条  在保险期限内,被保险人于保单生效之日起120天以后符合以下所列条件者,可向本会所在地办事处申请领取医疗互助保险金:

经本会认定县级以上医院首次确诊患本计划第五条所指的其中一种重大疾病。

第七条  被保险人患本计划第五条所指一种以上的重大疾病,医疗互助保险金的给付只以其中一种疾病为限,给付医疗互助保险金后保险责任即告终止。

第八条  医疗互助保险金的给付标准为:

被保险人首次确诊本保险计划所属的保险范围第五条规定的疾病,可按其投保方式申请医疗互助保险金,本会给付医疗互助保险金后,保险责任即告终止。

第九条  被保险人在每期的保险期终止前七个工作日至后十个工作日内续保,取消120天的免责期。

 

除外责任

第十条  发现以下所列情况之一,本会不负给付各种医疗互助保险金的责任:

1、投保人在投保时未据实按70%以上在职职工人数投保;

2、被保险人在投保前曾患或已患本计划第五条所指的其中任何一种特种重大疾病;

3、被保险人于保单生效之日起 120天内被确诊患本计划第五条所指的其中任何一种特种重大疾病;

4、投保人或被保险人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

5、医院误诊。

第十一条  投保人或被保险人有第十条4款所指的行为,本会即终止对其的保险责任。

第十二条  不属于本计划保险范围的,本会不负给付医疗互助保险金的责任。

 

医疗互助保险金的申请与给付

第十三条  医疗互助保险金的申请应向所在地保险办事处提供以下材料:

1、经投保单位审核盖章的保险金给付申请书

2、被保险人的身份证原件和复印件;

3、附有本会认定的县级以上医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的诊断证明、出院小结、手术报告、用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保险人的病史卡等;

4、办事处认为必须提供的其他证明材料。

第十四条  收到被保险人材料、手续齐备的申请,所在地保险办事处在三十日内经调查核实无误后给付医疗互助保险金。

第十五条  本计划的解释权属江西省职工保险互助会。

      

 

                                              江西省职工保险互助会
 
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