江西省职工保险互助会在职职工大病住院自负部分医疗互助保险计划(Ⅱ型)(2010版)
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时间: 2010-04-12 00:00:00

为充分发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,有效帮助患有重大疾病的在职干部职工减轻个人自负医疗费的经济负担,使不幸患重大疾病的职工能够安心治疗早日康复,特制订《在职职工大病住院自负部分医疗互助保险计划》(以下简称本计划)。

 

保险对象

第一条  凡江西省行政辖区内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办企业既不享受公费医疗也未参加城镇职工基本医疗保险的在职干部职工(包括中央及外省市在赣单位),身体健康(以往从未患过本计划规定的重大疾病),均可由单位工会统一组织参保本计划。

同一单位参加本计划的人数应不少于在职干部职工总数的70%,参保单位人员少于20人的必须100%参保。

 

保险期限

第二条  本计划保障期限为一年,于缴纳保险费后的次日零时起到下一年度对月对日的二十四时止。

首次投保须执行60天的免责期,保险期限向后顺延30天。

第三条  被保险人在每期的保险期终止前七个工作日至后十个工作日内续保,取消60天的免责期。

 

缴费标准

第四条  既不享受公费医疗

也未参加城镇职工基本医疗保险的干部职工参加本计划的,每人每份交保险费100元。

每人限保一份,超出的份数视为无效。

第五条  被保险人不论在保险期内是否发生理赔,期满后均不退还本金。

 

重大疾病的范围

第六条  本计划所指保险范围的重大疾病系指被保险人在保单生效之日起患下列各种疾病:

1、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保险范围内:

1)原位癌;

2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

2、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

3、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注)中的三项或三项以上。

注:六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7、急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

2)肝性脑病;

3B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4)肝功能指标进行性恶化。

8、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

9、慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

1)持续性黄疸;

2)腹水;

3)肝性脑病;

4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

10、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

11、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

12、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

13、严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

1)药物治疗无法控制病情;

2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保险范围内。

14、严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg

15、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2)外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L

② 网织红细胞<1%;

③ 血小板绝对值≤20×109/L

16、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内

17、非典型肺炎

指非典型肺炎临床诊断病例。

18、禽流感

指禽流感临床诊断病例。

 

保险责任

第七条  在保险期限内,被保险人于保单生效之日起60天后,经本会认定的医院(公费医疗定点医院、城镇职工基本医疗保险定点医院或三级甲等医院)首次确诊患本计划第六条所指的其中一种或一种以上重大疾病并住院治疗的,可向所在地的本会办事处申请领取理赔金。

第八条  理赔金按照第九条的赔付标准进行给付,在保险期内,给付理赔金达到最高给付限额后保险责任即告终止。

第九条  理赔金的给付标准为:

在保险期限内,被保险人在本会认定的医院住院治疗本计划第六条所指的其中一种或一种以上重大疾病发生的费用,对由个人承担的医疗费用部分,按下列标准分段给付:

设立起付线8000元,

1、超过起付线20000元以内的部分,按50%给付;

2、超过起付线20000元(含)至50000元以内的部分,按75%给付;

3、超过起付线50000元(含)以上的部分,按85%给付。

在一个或连续的保险期内,每人的最高给付限额为65000元。

第十条  特殊情况医疗互助金的计算办法:

1、对于在免责期内,被保险人首次确诊患本计划第六条所指的任何一种或一种以上重大疾病的住院治疗的,本会给予慰问金1000元,保险责任终止。

2、医疗机构结算费用的期间跨保险期限。是指被保险人在互助期满未续保,按照会员在保险期限内住院治疗的天数占整个住院治疗期的比例乘以被保险人个人自负部分的费用,按照本计划第九条的规定给付理赔金。

3、会员在保险期限内退休,保险责任继续有效,本计划按照本计划第九条的规定给付理赔金。保险期满后不得再参加本计划。

4、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗费用个人自负部分,按照本计划第九条的规定给付理赔金。

 

除外责任

第十一条  有以下所列情况之一的,本会不负给付理赔金的责任:

1、参保单位在投保时未按70%以上在职职工人数投保;

2、参保单位或被保险人伪造或篡改病历及其他各种欺骗、作弊行为;

3、被保险人于保单生效之日起 60天内被确诊患本计划第六条所指的其中任何一种重大疾病发生;

4、被保险人在保险期内所患本计划第六条所指重大疾病非首次确诊;

5、被保险人所患本计划第六条所指重大疾病因意外伤害引起的;

6、医院误诊。

第十二条  投保人或被保险人有第十一条2款所指的行为,本会即终止对其的保险责任。

第十三条  不属于本计划保险范围的,本会不负给付理赔金的责任。

 

理赔金的申请与给付

第十四条  理赔金的申请应由参保单位向所在地本会办事处提供以下材料:

1、经投保单位审核盖章的“理赔金给付申请表”;

2、被保险人的身份证原件和复印件;

3、公费医疗办、医保部门或本会认定的医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的收费收据和费用结算单(原件),要求索回原件者,可在出具原件的同时,凭原件的复印件加盖参保单位公章办理;

4、附有本会认定的医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的诊断证明、病历、出院小结、手术报告、用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单等;

5、本会认为必须提供的其他证明材料。

第十五条  收到被保险人材料、手续齐备的申请,所在地本会办事处在十五个工作日内经调查核实无误后给付理赔金。

 

   

第十六条  在本计划有效期内,会员在江西省范围内变更工作单位,本计划继续有效。

如果新单位投保本计划,保险期满可以在新单位续保。

如果新单位未投保本计划,保险期满不再接受其个人续保。

第十七条  在本计划有效期内,被保险人在变更工作单位,被保险人应在15日内书面通知本会,逾期不通知,保险责任终止。

第十八条  被保险人在医疗机构结算费用期(以医疗费用专用收据打印的起止日期为准)的次日零时起,180天内向所在地我会办事处提出给付理赔金申请,逾期未提出申请的,办事处视为保险人放弃申请,不再受理,保险责任终止。

第十九条  在本计划保险期内,被保险人身故,保险责任终止。

第二十条  参加本计划时,如本计划有调整,则按新标准进行调整。

第二十一条  本计划的解释权属江西省职工保险互助会。

 

 

 

江西省职工保险互助会

 
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